Stránky Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou > Portál Podnetov > 3.7 – Iná blízka osoba 3.7 – Iná blízka osoba 3.7 – Iná blízka osoba "*" indikuje povinné polia HiddenTyp podania*1.1. - Občan Slovenskej republiky1.2. - Cudzinec2.1 - Zákonný zástupca maloletého dieťaťa2.2 - Súdom ustanovený opatrovník v zmysle Občianskeho zákonníka3.1 - manžel, manželka3.2 - syn, dcéra3.3 - rodič3.4 - vnuk, vnučka3.5 - starý rodič3.6 - brat, sestra3.7 - Iná blízka osobaA - splnomocnený zástupcaIdentifikačné údaje podávateľa podnetu - blízka osoba pacienta (ďalej "b.o.")Podávateľ podnetu zodpovedá za správnosť údajov v podnete a za pravosť podpisu. Pokiaľ by sa preukázal opak, takéto konanie možno klasifikovať ako trestný čin neoprávneného nakladania s osobnými údajmi podľa ustanovení § 374 Trestného zákona.b.o. - Meno a Priezvisko* b.o. - Dátum narodenia* DD bodka MM bodka YYYY b.o. - Telefón*b.o. - Email* b.o. - Email - overenie* b.o. - Ulica, číslo domu* b.o. - PSČ b.o. - Mesto/obec* b.o. - Štát* Iná korešpondenčná adresa (KA)Zadajte Áno ak je korešpondenčná adresa (ďalej "KA") iná ako trvalý pobyt Áno Nie b.o. - KA - Ulica, číslo domu* b.o. - KA - PSČ b.o. - KA - Mesto/obec* b.o. - KA - Štát* Identifikačné údaje pacienta (ďalej "pac.")pac. - Meno a Priezvisko* pac. - Dátum narodenia* DD bodka MM bodka YYYY pac. - Ulica, číslo domu* pac. - PSČ pac. - Mesto/obec* pac. - Štát* Dôvod konania v mene pacienta*Vyberte zo zoznamupacient už nežijezdravotný stav pacienta neumožňuje podať pacientovi podnet, ale súhlasízdravotný stav pacienta neumožňuje podať pacientovi podnet ani udeliť súhlas s podaním podnetu Tlačivo na "udelenie súhlasu" si môžete stiahnuť tu: K podaniu je nutné doložiť v listinnej forme súhlas pacienta s úkonom podania.Dátum úmrtia* DD bodka MM bodka YYYY Vzťah podávateľa k pacientovi (popíšte)* Predmet podnetuUveďte stručný opis skutočností, ktorými malo dôjsť k porušeniu práva alebo právom chráneného záujmu (popíšte udalostí, ktoré majú byť predmetom dohľadu, uveďte aj súvisiace dátumy). Ak máte k dispozícií kópiu dokumentácie súvisiacej s predmetom podnetu, môžete ju nahrať do prílohy. Predmet podnetu* Podrobný popis podnetu* Príloha Sem presuňte súbory alebo Vybrať súbory Akceptované typy súborov: pdf, jpg, jpeg, tiff, png, txt, Max. veľkosť súboru: 24 MB, Max. súbory: 5. Subjekt, ktorý má byť dohliadaný a dohliadané obdobieIdentifikácia poskytovateľov (max. troch) zdravotnej starostlivosti (ďalej "ZS") u ktorých má byť vykonaný dohľad.Poskytovateľ ZS - 1* Meno lekára - ZS 1 Ulica a číslo - ZS 1* PSČ - ZS 1* Mesto/obec - ZS 1 Obdobie predmetnej ZS 1 - OD* DD bodka MM bodka YYYY Obdobie predmetnej ZS 1 - DO* DD bodka MM bodka YYYY Ďalší poskytovateľChcem pridať ďalšieho poskytovateľa, nad ktorým má byť vykonaný dohľad. jedného dvoch Poskytovateľ ZS - 2* Meno lekára - ZS 2 Ulica a číslo - ZS 2* PSČ - ZS 2* Mesto/obec - ZS 2* Obdobie predmetnej ZS 2- OD* DD bodka MM bodka YYYY Obdobie predmetnej ZS 2- DO* DD bodka MM bodka YYYY Poskytovateľ ZS - 3* Meno lekára - ZS 3 Ulica a číslo - ZS 3* PSČ - ZS 3* Mesto/obec - ZS 3* Obdobie predmetnej ZS 3- OD* DD bodka MM bodka YYYY Obdobie predmetnej ZS 3- DO* DD bodka MM bodka YYYY Ďalšie kontakty na poskytovateľov ZSZa účelom poskytnutia súčinnosti pri výkone dohľadu, prosím, uveďte kontakt na všeobecného lekára pacienta. Ak sa Vaše podanie týka tehotenstva, pôrodu, alebo zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia, uveďte kontakt na gynekológa, s ktorým pacientka uzatvorila dohodu o poskytovaní zdrav. starostlivostiIný poskytovateľ ZS kontakt na všeobecného lekára pacienta poskytovateľ gynekologickej starostlivosti Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti* Meno všeobecného lekára Ulica a číslo - VšL* PSČ - VšL* Mesto/obec - VšL* Poskytovateľ gynekologickej starostlivosti* Meno lekára - GynS Ulica a číslo - GynS* PSČ - GynS* Mesto/obec - GynS* ZáverMiesto spísania podnetu* Dátum podania podnetu* DD bodka MM bodka YYYY Overenie Odoslaním formuláru potvrdzujem, že som sa oboznámil/a so Zásadami ochrany osobných údajov Publikované: 6. decembra 2021 Naposledy upravené: 18. februára 2022
Slovensky
English