3.6 – brat, sestra

3.6 – brat, sestra

"*" indikuje povinné polia

This field is hidden when viewing the form

Identifikačné údaje podávateľa podnetu – blízka osoba pacienta (ďalej "b.o.")

Podávateľ podnetu zodpovedá za správnosť údajov v podnete a za pravosť podpisu. Pokiaľ by sa preukázal opak, takéto konanie možno klasifikovať ako trestný čin neoprávneného nakladania s osobnými údajmi podľa ustanovení § 374 Trestného zákona.
DD bodka MM bodka YYYY
Iná korešpondenčná adresa (KA)
Zadajte Áno ak je korešpondenčná adresa (ďalej „KA“) iná ako trvalý pobyt

Identifikačné údaje pacienta (ďalej "pac.")

DD bodka MM bodka YYYY
 
 

Predmet podnetu

Uveďte stručný opis skutočností, ktorými malo dôjsť k porušeniu práva alebo právom chráneného záujmu (popíšte udalostí, ktoré majú byť predmetom dohľadu, uveďte aj súvisiace dátumy). Ak máte k dispozícií kópiu dokumentácie súvisiacej s predmetom podnetu, môžete ju nahrať do prílohy.
Sem presuňte súbory alebo
Akceptované typy súborov: pdf, jpg, jpeg, tiff, png, txt, Max. veľkosť súboru: 8 MB, Max. súbory: 5.

    Subjekt, ktorý má byť dohliadaný a dohliadané obdobie

    Identifikácia poskytovateľov (max. troch) zdravotnej starostlivosti (ďalej „ZS“) u ktorých má byť vykonaný dohľad.
    DD bodka MM bodka YYYY
     
    DD bodka MM bodka YYYY
    Ďalší poskytovateľ
    Chcem pridať ďalšieho poskytovateľa, nad ktorým má byť vykonaný dohľad.

    Ďalšie kontakty na poskytovateľov ZS

    Za účelom poskytnutia súčinnosti pri výkone dohľadu, prosím, uveďte kontakt na všeobecného lekára pacienta. Ak sa Vaše podanie týka tehotenstva, pôrodu, alebo zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia, uveďte kontakt na gynekológa, s ktorým pacientka uzatvorila dohodu o poskytovaní zdrav. starostlivosti
    Iný poskytovateľ ZS
     

    Záver

    DD bodka MM bodka YYYY
    Odoslaním formuláru potvrdzujem, že som sa oboznámil/a so Zásadami ochrany osobných údajov

    Publikované: 6. decembra 2021
    Naposledy upravené: 18. februára 2022