1.1 Pacient – Občan SR – Portál Podnetov

1.1 Pacient – Občan SR

Podnet na výkon dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou podľa zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osoba, ktorá sa domnieva, že boli porušené jej práva alebo právom chránené záujmy pri poskytovaní zdrav. starostlivosti (ďalej ako Pacient).

"*" indikuje povinné polia

This field is hidden when viewing the form

Typ podania*

This field is hidden when viewing the form

Email sdzs*

Meno a Priezvisko*

Dátum narodenia*

Telefón*

Email*

Email – overenie*

Ulica, číslo domu*

PSČ

Mesto/obec*

Štát*

Iná korešpondenčná adresa (KA)

Zadajte Áno, ak je korešpondenčná adresa (ďalej „KA“) iná ako trvalý pobyt

Áno

Nie

KA – Ulica, číslo domu*

KA – PSČ

KA – Mesto/obec*

KA – Štát*

Predmet podnetu

Uveďte stručný opis skutočností, ktorými malo dôjsť k porušeniu práva alebo právom chráneného záujmu (popíšte udalosti, ktoré majú byť predmetom dohľadu, uveďte aj súvisiace dátumy). Ak máte k dispozícií kópiu dokumentácie súvisiacej s predmetom podnetu, môžete ju nahrať do prílohy.

Predmet podnetu*

Podrobný popis podnetu*

Príloha

Sem presuňte súbory alebo

Akceptované typy súborov: pdf, jpg, jpeg, tiff, png, txt, Max. veľkosť súboru: 2 MB, Max. súbory: 5.

Subjekt, ktorý má byť dohliadaný a dohliadané obdobie

Identifikácia poskytovateľov (max. troch) zdravotnej starostlivosti (ďalej „ZS“), u ktorých má byť vykonaný dohľad.

Poskytovateľ ZS – 1*

Meno lekára – ZS 1

Ulica a číslo – ZS 1*

PSČ – ZS 1*

Mesto/obec – ZS 1

Obdobie predmetnej ZS 1 – OD*

Obdobie predmetnej ZS 1 – DO*

Ďalší poskytovateľ

Chcem pridať ďalšieho poskytovateľa, nad ktorým má byť vykonaný dohľad.

jedného

dvoch

Poskytovateľ ZS – 2*

Meno lekára – ZS 2

Ulica a číslo – ZS 2*

PSČ – ZS 2*

Mesto/obec – ZS 2*

Obdobie predmetnej ZS 2- OD*

Obdobie predmetnej ZS 2- DO*

Poskytovateľ ZS – 3*

Meno lekára – ZS 3

Ulica a číslo – ZS 3*

PSČ – ZS 3*

Mesto/obec – ZS 3*

Obdobie predmetnej ZS 3- OD*

Obdobie predmetnej ZS 3- DO*

Ďalšie kontakty na poskytovateľov ZS

Za účelom poskytnutia súčinnosti pri výkone dohľadu, prosím, uveďte kontakt na všeobecného lekára pacienta. Ak sa Vaše podanie týka tehotenstva, pôrodu, alebo zdravotnej starostlivosti v odbore gynekológia, uveďte kontakt na gynekológa, s ktorým pacientka uzatvorila dohodu o poskytovaní zdrav. starostlivosti.

Iný poskytovateľ ZS

kontakt na všeobecného lekára pacienta

poskytovateľ gynekologickej starostlivosti

Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti*

Meno všeobecného lekára

Ulica a číslo – VšL*

PSČ – VšL*

Mesto/obec – VšL*

Poskytovateľ gynekologickej starostlivosti*

Meno lekára – GynS

Ulica a číslo – GynS*

PSČ – GynS*

Mesto/obec – GynS*

Záver

Miesto spísania podnetu*

Dátum podnetu*

Overenie

Odoslaním formuláru potvrdzujem, že som sa oboznámil/a so Zásadami ochrany osobných údajov

1.1 Pacient – Občan SR

1.1 Pacient – Občan SR

Predmet podnetu

Subjekt, ktorý má byť dohliadaný a dohliadané obdobie

Ďalšie kontakty na poskytovateľov ZS

Záver

Najnovšie články

Najnovšie komentáre

Archív

Kategórie